Лечение във WPK ACC

За да Ви предоставим възможно най-качествената консултация, е необходимо да оценим Вашия статус. За да можем да обработим Вашето запитване възможно най-бързо, молим Ви да попълните формуляра по-долу.

Моля, попълнете всички полета, маркирани с *. Тази информация ни е необходима, за да обработим Вашето запитване.

Форма на обръщение

Г-жа

Г-н

Водолази

Name(Задължителни)

Име Второ име

Имейл(Задължителни)

Телефон(Задължителни)

Как можем да ви помогнем?

Съгласен съм с обработката на личните ми данни, предоставени по-горе.( виж <a href="https://wiener-privatklinik.com/en/privacy-policy/" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Политика за поверителност</a>).(Задължителни)

Съгласен съм с обработката на личните ми данни, предоставени по-горе.( виж Политика за поверителност).

Информация за пациента

Днешната дата(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Име на пациента(Задължителни)

Име на пациента (първо) Име на пациента (фамилия)

Дата на раждане (Д/М/Г)(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Секс(Задължителни)

Мъж

Женски

Адрес(Задължителни)

Град Страна

Имейл(Задължителни)

Телефон(Задължителни)

Хистопатологична диагноза(Задължителни)

Дата на диагностициране(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Това е първоначална диагноза или рецидив?(Задължителни)

Оригинал

Повтаряне

Неизвестен

Ако това е повторение, коя е датата на първоначалната диагноза?(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Как беше диагностицирана болестта?(Задължителни)

Хирургична биопсия

Фина игла аспирация

Резекция

Разпространила ли се е болестта към други органи (метастази)?(Задължителни)

Да

Не

Моля, посочете къде(Задължителни)

и датата, на която е открито(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Състояние на пациента

Пациентът е ли подвижен (ходи, става от леглото) повече от 50% от деня?(Задължителни)

Да

Не

Пациентът може ли да се грижи за себе си без помощ?(Задължителни)

Да

Не

Пациентът се нуждае ли от кислород?(Задължителни)

Да

Не

Има ли пациентът жълтеница (пожълтяване на кожата и/или очите)?(Задължителни)

Да

Не

Има ли пациентът асцит (течност в коремната кухина/подуване)?(Задължителни)

Да

Не

Има ли пациентът затруднения при хранене?(Задължителни)

Да

Не

Пациентът е претърпял ли операция, свързана с горепосочената диагноза?(Задължителни)

Да

Не

Моля, посочете датата на операцията.(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Пациентът е получавал химиотерапия?(Задължителни)

Да

Не

Моля, посочете конкретните химиотерапевтични средства и дозите им.(Задължителни)

Кога е била последната процедура?(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Кога е насрочено следващото лечение?(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Пациентът е получавал лъчелечение?(Задължителни)

Да

Не

Към коя част на тялото?(Задължителни)

Кога е датата на последното лечение?(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Пациентът страда ли от сърдечни проблеми?(Задължителни)

Да

Не

Кога беше последната – компютърна томография

Дата(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Площ(Задължителни)

Кога беше последният – ЯМР скенер

Дата(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Площ(Задължителни)

When was the last – PET-CT Scan

Дата(Задължителни)

DD наклонена черта MM наклонена черта YYYY

Площ(Задължителни)

С настоящото упълномощавам Wiener Privatklinik Betriebs-Ges.m.b.H.(Задължителни)

С настоящото упълномощавам Wiener Privatklinik Betriebs-Ges.m.b.H. (задължително) С настоящото упълномощавам Wiener Privatklinik Betriebs-Ges.m.b.H. & Co. KG, Pelikangasse 15, 1090 Виена, да препрати от мое име медицинска информация (например медицинска история, доклади, лабораторни резултати и др.) на моя предпочитан лекар или на лекар, препоръчан от Wiener Privatklinik, с цел предоставяне на следните поискани услуги.

Какъв вид услуга искате?(Задължителни)

Консултация

Оценка

Лечение

Второ мнение

Други

Медицински доклади

Максимален размер на файла: 512 MB.

Съгласен съм с обработката на лични данни.(Задължителни)

Съгласен съм с обработката на лични данни.

Лечение във WPK ACC

Информация за пациента

Състояние на пациента

Кога беше последната – компютърна томография

Кога беше последният – ЯМР скенер

When was the last – PET-CT Scan

Search specialists

Search health services